modelo de reclamación a la mutua de accidentes

A LA DIRECCIÓN DE LA MUTUA ……………………………. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Número .... Valencia, … de ……….. de 201... D./Dña. ……………………………………….., con DNI ………………………... y con domicilio en C/ …………………………………….., Valencia, trabajador/ trabajadora de la empresa …………………………………… asociada a esta Mutua, EXPONGO: Que no estoy de acuerdo con ……(Hechos con los que se está en desacuerdo: Derivación a la Seguridad Social, alta médica emitida, tratamiento médico, etc )..... MOTIVOS: …..Motivos por los que no se está en desacuerdo con los hechos ocurridos: (No se encuentra totalmente curado, la dolencia que padece es de origen profesional y no una enfermedad común , etc)……... Por todo ello SOLICITO: Que se proceda a ……. (que es lo que se solicita: que se anule el alta emitida, que consideren la dolencia que se sufre como profesional, etc..)…… Fdo: D./Dña. ………………………………

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