A LA DIRECCIÓN DE LA MUTUA ……………………………. Mutua de Accidentes
de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Número ....
Valencia, … de ……….. de 201... D./Dña. ……………………………………….., con DNI ………………………...
y con domicilio en C/ …………………………………….., Valencia, trabajador/ trabajadora de la
empresa …………………………………… asociada a esta Mutua, EXPONGO: Que no estoy de acuerdo
con ……(Hechos con los que se está en desacuerdo: Derivación a la Seguridad
Social, alta médica emitida, tratamiento médico, etc )..... MOTIVOS: …..Motivos
por los que no se está en desacuerdo con los hechos ocurridos: (No se encuentra
totalmente curado, la dolencia que padece es de origen profesional y no una
enfermedad común , etc)……... Por todo ello SOLICITO: Que se proceda a ……. (que
es lo que se solicita: que se anule el alta emitida, que consideren la dolencia
que se sufre como profesional, etc..)…… Fdo: D./Dña. ………………………………
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Falta un modelo de reclamación a quien corresponde, sobre un accidente de trabajo sufrido y la negativa de la empresa a proporcionar volante de asistencia.
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